Voornaam

Achternaam

Straat + huisnummer

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Emailadres

Telefoonnummer

Aantal jaren in bezit van bakfiets
12345678910

Merk bakfiets
BabboeBakfiets.nlFietsfabriekGazelleIlseJohnny LocoNiholaUrban ArrowWintherAnders*

*Als je een andere bakfiets hebt, verzoeken wij je vriendelijk het merk, eventuele model en de afmetingen van de buitenzijde van de bak door te geven in het volgende kader.

Type bakfiets of model bakfiets: (graag zelf invullen)

Constructiejaar

Schade (zo, ja waar?

Hoeveel km rij je gemiddeld per week op de bakfiets?

Wordt de bakfiets 's avonds binnen of buiten gestald?
BinnenBuiten

Hoeveel kinderen vervoer je en van welke leeftijd?
(in geval van honden graag duidelijk vermelden)

Blijf je binnen dezelfde plaats?

Hoeveel dagen gebruik je de bakfiets per week?

Waar gebruik je de bakfiets voor? (meerdere antwoorden mogelijk)
Woon-werkverkeerKids naar school/opvangBoodschappenHondenvervoer

Ben je in het bezit van een auto?
JaNee

Ik zou graag reclame maken voor: (meerdere antwoorden mogelijk)
Lokale adverteerderRegionale adverteerderLandelijke adverteerder

Ik heb een voorkeur voor: (meerdere antwoorden mogelijk)
Kindvriendelijke reclameCommerciele reclameReclame voor een goed doelGroene (milieubewust) reclameGeen voorkeurAnders, nl:

Is je bakfiets nu bestickerd?
JaNee

Ik heb bovenstaande inschrijving naar waarheid ingevuld en ga akkoord met de algemene voorwaarden*.
JaNee

Eventuele opmerkingen